قائمة
ENGLISH
استبيان تقييمي
معلومات عنك
الاسم الاول
اسم العائلة
عنوان البريد الإلكتروني
هاتف
محمول
صلة القربى
ابنة
ابن
ابنة الاخ
ابن أخ
الزوج
زوجة
شقيق
أخت
صديق العائلة
الرعاية
حارس قانونى
معلومات عن المعال
الاسم و الشهرة
تاريخ الولادة
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
يناير
فبراير
مارس
أبريل
مايو
يونيو
يوليو
أغسطس
سبتمبر
أكتوبر
نوفمبر
ديسمبر
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
الجنس
ذكر
انثى
الحالة الاجتماعية
متأهل
مطلق
أرمل
أعزب
الترتيبات المعيشية الحالية
منزل
مشفى
بيت راحة
التاريخ الطبي
العمليات الجراحية السابقة:
التاريخ
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
العملية
الأمراض المزمنة:
السكري
كوليستيرول
ضغط دم
صرع
فالج
صفيرة
أمراض قلب
قصور في الكلى
أمراض أخرى
حساسية
الأدوية المتناولة دورياً:
الدواء
العيار
الجدول
معلومات عامة
المساعدة المطلوبة
المساعدة غير ضرورية
بعض المساعدة و التذكير
يحتاج للكثير من المراقبة و المساعدة
لقدرة على الاكل
مستقل
يحتاج مساعدة
معتمد كليا
القدرة على ارتداء الملابس
مستقل
يحتاج مساعدة
معتمد كليا
القدرة على الاستحمام و الاهتمام بالنظافة الشخصية
مستقل
يحتاج مساعدة
معتمد كليا
القدرة على الحرك و التنقل
مستقل
يحتاج مساعدة
معتمد كليا
القدرة على اخذ الدواء بنفسه
مستقل
يحتاج مساعدة
معتمد كليا
المعدات المتخصصة اللازمة:
قضبان السرير
دعامة
عكاز
كرسي متحرك
أخرى
عادات:
مدخن
يشرب الخمر
أخرى
هوايات و اهتمامات خاصة:
الفنون و الحرف
الكتابة
الزراعة
العزف على الة موسيقية
أخرى
المراجع
طبيب العائلة:
الاسم
الهاتف
العنوان
عنوان البريد الإلكتروني
صانع القرار البديل:
الاسم
الهاتف
عنوان البريد الإلكتروني
صلة القربى
ابنة
ابن
ابنة الاخ
ابن أخ
الزوج
زوجة
شقيق
أخت
صديق العائلة
الرعاية
حارس قانونى
Enter the characters from the validation code below
Validation
Code
© بيت رفقا 2026
الصفحة الرئيسية
من نحن
المرافق
إدخال
الرعاة
الأخبار
معرض الصور
الموقع
اتصل بنا
تواصل معنا
P
تطوع
O
عطاء منحة
'
W
استمر
